烟台市完成首例抗HBV免疫治疗重症病毒性肝炎

慢性重型肝炎是在慢性活动型肝炎或肝硬化基础上病情加重，形成重型肝炎临床表现的病例，数量日益增多，治疗难度大，病死率在所有重型肝炎中最高。我107医院采用抗HBV免疫疗法成功抢救烟台首例重症病毒性肝炎患者，报告如下。

病例情况

患者，男，40岁，因HBsAg（+）3年余，乏力、纳差、尿黄5天收入院。患者于3年前体检发现HBsAg（+），肝功正常。1年前体检肝功轻度异常，住外院3月余，查HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），予保肝治疗及干扰素抗病毒治疗半年，复查HBeAg转阴，抗HBe（+），肝功基本正常。5天前劳累后出现乏力、倦怠、食欲减退、尿黄色如浓茶样，门诊以慢性活动型乙型肝炎收入院。入院时查体:神志清、精神可，皮肤巩膜中度黄染，肝掌（+），右手背可见一蜘蛛痣，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。肝功:ALT628U/L，ALB36g /L，TBIL228.5μmol/L，DBIL141.4μmol/L，PTA60%。入院后很快出现腹胀、乏力进行性加重，1周后复查肝功 TBIL457.1μmol/L，DBIL268.3μmol/L，并出现腹水，腹水常规检查提示腹腔感染存在，诊断考虑为慢性重型乙型病毒性肝炎、腹水、腹腔感染。

患者入院之初，给予大剂量促肝细胞生长素（160mg/d）4周，阻断肝细胞坏死;胸腺肽增强肌体免疫力;泰特清除氧化自由基，促进肝细胞的修复;试用了疗尔健（1884.1U/d）1个月促进黄疸消退。同时积极预防和治疗各种合并症，住院期间出现肝性脑病Ⅱ°～Ⅲ°，予乳果糖灌肠及精氨酸、谷氨酸钠（钾）脱氨抗昏迷治疗;对于腹腔感染，间断应用安灭菌、奥复星、罗氏芬等抗菌药物;多次咽拭子、便涂片、痰培养均可见白色念株菌，霉菌血症存在，经氟康唑静滴及口服抗霉菌治疗后得到控制。间断输人血白蛋白、新鲜血浆、鲜血以纠正低白蛋白血症，补充凝血因子;补充热量及电解质，加强支持疗法。为促进胆红素的排出，曾于入院后第25天、入院后第29天行血液净化疗法2次。然而患者于应用安灭菌后第5天及血液净化疗法期间反复出现多形性皮疹，并逐渐加重，充血性、出血性皮疹混见，考虑对安灭菌及抗凝药物肝素钠过敏，遂停止血液透析。由于患者免疫功能异常，处于高敏状态，静点促肝细胞生长素后也出现大量皮疹，因此使治疗方法更为局限。于入院后55天开始使用抗HBV免疫治疗，5天后，体内乙肝病毒数量大量减少，患者病情稳定，2周后复查肝功，TBIL895.2μmol/L，DBIL437.4μmol/L，ALB36g/L，ALT49U/L，黄疸开始消退，病情逐渐好转，每周总胆红素下降130μmol/L左右。10天以后，ALT、AST均正常，TBIL65.5μmol/L，CHO95mg /dl，TG40mg/dl，血糖4.67mg/dl，腹水基本消退，住院一个月后好转出院。

总结

本病例在慢性肝炎基础上出现高度乏力，食欲减退，腹胀等症状，及高胆红素血症、腹水、腹腔感染、肝性脑病、霉菌感染等合并症，伴有严重的自身免疫紊乱，高敏状态，诊断病毒性肝炎慢性重型乙型是明确的，并且属于慢重肝晚期。治疗时应用积极的内科综合支持疗法，阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生及调节免疫等方法，疗效不满意。后经抗HBV免疫治疗，积极处理合并症，取得了较好疗效。

慢性重型肝炎的病机多以慢性肝炎血瘀血热的病机为主，又因其急性发作而有亚急肝标急的特点，瘀热互结为其主证，其暗伤营血，故气阴两虚为其本虚。试验表明，赤芍可抑制重度黄疸肝炎的血小板聚集，改善微循环，增加肝血流量，以及扩张胆管，促进胆流。有利于黄疸消退及肝细胞修复与再生。慢性肝炎演变为重型肝炎的诱因之一为胆红素代谢障碍，包括胆红素结合障碍和排泄障碍。血清胆红素必须在肝细胞内结合为双葡萄糖胆红素，才能经胆道和肾脏排泄。胆红素结合过程需要尿核苷二磷酸葡萄醛酸转移酶，此酶仅存在于肝细胞内质网微粒体中，若长期高胆红素血症，可是胆酸，特别是石胆酸沉积于肝细胞中，而抑制酶的活性，使胆红素难以结合，此时血清中以非结合性胆红素为主，直接胆红素/总胆红素比例<60%，尿胆红素阴性或极低。

活血化瘀中药有激活酶的活性，加强胆红素结合作用。桃仁、红花、三棱、莪术均可使结合胆红素占总胆红素比值上升，而利于胆红素从胆道及肾脏排泄。影响胆红素排泄的因素很多，如肝内严重炎症，毛细血管、细胆管形态及功能受损，胆汁粘稠，胆汁返流，胆栓及胆内泥沙样结石形成，血栓素B 2 （TXB 2 ）增多等均可使胆红素发生排泄障碍。

患者入院长期发热，血象高。在腹腔感染、霉菌感染控制后，症状仍然存在，发热特点时间不长，每日发热2～3h后体温可自行下降。考虑为内毒素所致，慢重肝发生内毒素血症者几乎为100%。其产生多由G - 杆菌特别是大肠杆菌数量增多所致，中医认为本症为内毒素入血，瘀久化热，暗伤营血，气阴两虚，其血分热毒为实，气阴不足为虚，故以凉血解毒、益气养阴为治，药用双花、穿心莲，提高吞噬 细胞功能，减轻内毒素血症;大黄可通腑泻热，活血化瘀，能抑制肠道多种细菌生长，减少内毒素的吸收并降低血氨，增强吞噬细胞功能，提高血清总补体水平;黄连素以抑制大肠杆菌为主，而不是杀灭细菌，而抗生素类肠道清洁剂对肠道细菌杀灭增多，细菌裂解释放内毒素增多，反而可使内毒素在短期内上升。人血白蛋白可物理性吸附血中内毒素，减轻中毒症状。

慢性重型肝炎大多病势凶险，尤其是慢重肝晚期出现肝性脑病，腹水，多重感染等合并症时，死亡率很高。抗HBV免疫疗法为慢重肝的治疗提供了新的思路，值得我们进一步探讨和研究。

抗HBV免疫疗法的优势

(一)全面系统综合治疗

实践证明，单一药物或单一治疗手段疗效非常有限，且很容易发生病毒变异耐药，增加治疗困难。抗HBV-免疫疗法强调抗病毒、免疫调节、保肝护肝和抗纤维化及中医药辨证施治的综合性治疗，通过特殊途径和手段，将药效作用于不同的病毒复制靶位，并进行适当免疫调节，可清除病毒，打破免疫耐受，又可有效破坏病毒复制模板DNA活性和复制能力，是抗HBV-免疫疗法成功的关键。

(二)清除病毒有的放矢

乙肝病毒感染会使人体处于对病毒无应答或低免疫应答的免疫耐受状态，使病毒得不到清除并在体内持续存在和复制。因此，打破免疫耐受是乙肝治疗中的难点和关键。抗HBV-免疫疗法中的诱导疗法采取独创的“循肝经穴位注射主被动免疫制剂”的方法，在重要穴位注入主被动免疫制剂，调节T淋巴细胞的生长与分化，激活产生淋巴因子的多种细胞因子，诱导出高水平抗乙肝抗体，达到清除病毒的目的。而冲击疗法又将抗病毒、免疫调节药物有机结合，联合冲击机体免疫细胞，进一步激活免疫T淋巴细胞、B细胞、巨噬细胞等并对病毒产生被动免疫反应。

(三)连环递进疗效直接

抗HBV-免疫疗法强调不同药物不同手段的交替、连续和有序治疗，如体外送药、穴位送药、肠道送药以及利用生物信息肝病治疗仪、结肠水疗仪等先进设备，可有效降低药物毒性、提高药效和防止病毒变异，在保肝护肝的基础上保证了最佳的治疗效果。

(四)个性治疗针对性强

在科学检查的基础上进行辨病辨证具体分期分型，根据患者乙肝病毒基因的个体差异、病毒的变异、乙肝感染的病情、病毒DNA水平、是否合并有其他病毒感染以及免疫状态等各种因素，制定针对性极强的个性化治疗方案，使抗HBV的疗效得到保证。

(五)疗效跟踪康复率高

慢性乙肝的治疗特点是病程长，病情常有反复。另外，化验结果有时与肝细胞实际的损害程度不呈平行关系，即有时肝脏组织损害比较明显，而患者的自我感觉症状并不明显，在这种情况下，需要经验丰富的专业医生严密跟踪，随时对治疗方案进行科学的调整，从而保证了治疗的效果，使肝病康复得到了保证。

数万例乙肝患者的康复证明，抗HBV-免疫疗法成功解决了乙肝病毒易变异、耐药，病毒复制模板难以清除，以及人体免疫耐受状态不易打破等医学难题，是具有科学、绿色特点的特色疗法，是对人类健康的一大贡献，走在了世界乙肝治疗的最前沿。它的问世也填补了我国乙肝治疗的空白，为庞大的乙肝人群带来了康复的希望。